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德化县总工会关于印发《德化县2018年度职工医疗互助活动实施办法》的通知


各乡镇工会(总工会)、各系统(产业、行业)工会,县直基层工会:

为推进我县职工医疗互助活动健康持续发展,建立起与我县经济社会发展水平相适应的职工医疗保障机制,根据泉州市总工会《关于开展2018年度职工医疗互助活动的通知》(泉工办〔2017〕80号)文件通知精神,经研究,决定对职工医疗互助活动方案进行优化调整并在全县范围内开展2018年度职工医疗互助活动。现将有关事项通知如下:

一、提高思想认识,加强组织领导

职工医疗互助活动是职工医疗保障体系的重要组成部分,是工会保障和改善民生的重要途径,是工会联系和服务职工群众的重要平台,长期以来,各级工会开展的职工医疗互助活动在维护职工队伍稳定、构建和谐社会中发挥着重大作用。全县各级工会要进一步提高认识,统一思想,并站在改革发展的新高度,将职工医疗互助活动融入到“网上工会”建设大计中,坚持破瓶颈、解难题、促发展,推动职工医疗互助活动持续深入开展;要把职工医疗互助活动列入重要工作日程,实施“一把手”工程,主要领导亲自抓、分管领导具体抓、全会合力抓;要明确责任目标,建立分级负责的责任体系,形成上下联动,一级抓一级,层层抓落实的良好工作格局,不折不扣地完成工作任务;要积极争取党委、政府的重视和支持,整合各级各部门的资源和力量,联动联推,形成齐抓共管的工作合力,切实把这项职工需要的、期待的、获益的民心工程、民生工程抓好抓实。

二、加大宣传力度,强化提质扩面

全县各级工会要以本次方案优化调整为契机,充分利用新闻媒体、网络平台、移动广告载体和工会宣传阵地等宣传渠道,结合三方接访、法治宣传、文娱活动等方式,深入基层、深入企业、深入职工开展全方位、立体式宣传,大力宣传职工医疗互助活动的意义、目的、内容,营造良好社会氛围;要结合本地实际情况,在发动方式、激励机制、待遇标准上下功夫,充分利用“互联网+”普惠性服务的平台和载体,有效破解因方案调整带来的新压力、新问题;要紧抓非公企业扩面的“牛鼻子”,探索新机制、新路子,增强企业特别是大中型企业的参与积极性,指导和帮助小微企业通过组建行业工会联合会和区域工会联合会参与活动,大力提升职工医疗互助活动的覆盖面和惠及面。

 

三、完善工作机制,提高服务水平

一要做好工作衔接。各级工会要做好方案调整前后的业务衔接,包括调整方案的解读引导、工作系统的修改调整、工作人员的业务培训等,确保新的实施办法平稳过渡、落地见效。二要健全工作机制。要完善工作制度,规范办事流程,提高服务效率;要落实工作人员首问负责制,有效跟踪落实工作的开展情况;要完善管理制度,健全内控机制,规范资金、票据的管理使用和建档工作,推动职工医疗互助工作规范化、制度化、长效化。三要提高服务水平。要加强工作人员的业务培训,提高综合素质和业务能力,保证服务质量;要强化服务意识,转变工作作风,提高服务水平,把职工医疗互助活动打造成工会最有态度、最有温度的工作品牌。

附件:1.《德化县2018年度职工医疗互助活动实施办法》

2.《重大疾病保障病种名录及释义》

 

 

                                  德化县总工会

                                2017年10月26日

 

 

 

 

抄 送:市总工会,县委办公室、县人大常委会办公室、县政府

办公室、县政协办公室、县纪委办公室。

德化县总工会办公室                 2017年10月26日印发


 

附件:1

 

德化县2018年度职工医疗互助活动实施办法

 

为进一步协助党委、政府解决好职工看病难、看病贵的问题,切实减轻职工医疗费用负担,提高职工医疗保障水平根据市总工会《关于开展2018年度职工医疗互助活动的通知》(泉工办〔2017〕80号)文件精神,制定本实施办法。

一、互助活动对象和期限

(一)互助活动对象:凡德化县行政辖区内机关、企事业单位在职职工(在法定在职年龄内),均可由所在单位工会统一组织参加德化县职工医疗互助活动(以下简称“活动”),其参加人数应达本单位职工总数的80%以上;在职职工人数在30人(含30人)以下的单位,符合条件的应全部参加;职工总数300人以上的非公企业,其参加人数应不低于本单位职工总数的60%。非公企业女职工的参加年龄可延至55周岁,经劳动部门备案的年满16周岁未满18周岁的未成年工可凭相关证明参加职工医疗互助活动。

德化县行政辖区内国有企业已参加基本医疗保险的在职职工应参加机关事业单位类职工医疗互助。机关事业单位和国有企业未参加基本医疗保险的职工(聘用工、农民工,下同)参加非公企业类职工医疗互助活动,但不享受住院津贴。

首次参加人数在300人以上的非公企业同一互助期内新进人员的,可申请第二次参加,但第二次参加人数必须达到50人以上。活动期限为一年,自缴费时起生效,新参加人员需执行30天免责期。

(二)参加互助活动的手续:单位工会组织职工参加活动时,必须按规定的EXCEL格式录入《德化县机关事业单位(或非公企业)职工住院医疗互助活动团体申请表》或《德化县女职工特病医疗互助活动团体申请表》(可在德化工会网下载,网址:http://www.dhgh.org.cn)并打印一式二份,加盖本单位工会印章(机关事业单位和国有企业未参加基本医疗保险的职工应另造花名册参加非公企业职工医疗互助活动项目)。报送时先将《申请表》用EXCEL电子文档(录入的身份证号码必须是第二代身份证号)发送zgh@dehua.gov.cn或QQ1491506857(或QQ群:257443409),并电话通知办事处工作人员(地址:德化县职工服务中心南门总工会大楼一楼),联系电话:23581643。

(三)互助活动期限:互助活动一年一期,从参加单位缴足互助金并交齐相关材料的次日零时起至期满日的二十四时止。

首次参加活动的实行30天的免责期。继续参加下一期活动的单位应在互助期届满前办理续交手续,以保证参加活动职工的权益;提前办理续交手续的,其活动期限自上一期活动期满日的次日起算。互助期满之日起30天内继续参加下一期的,不执行免责期互助期满之日起30天后再参加的视为首次参加,并执行30天的免责期;参加类型由“企业类”转为“机关事业单位类”,互助期满之日起30天内继续参加的,不执行免责期。

二、互助金的筹措与管理

(一)互助金来源:

1、职工或用人单位交纳;

2、政府和工会补贴;

3、社会各界捐赠;

4、利息及其它收入。

(二)互助金额:参加医疗互助活动的职工必须按期交纳互助金,其中机关事业类互助金每人每期100元、非公企业类互助金每人每期48元,女职工特病类互助金每人每期25元,可由职工个人交纳或单位替职工交纳,也可由职工个人和单位共同负担。互助金一经交纳,不再退还。

互助金每期缴费一次,由单位工会在接受职工参加活动时一次收取(每人限交一份),及时到县职工医疗互助办事处办理参加互助活动手续并上交互助金。互助金以转账方式缴交或由参加单位将现金直接存入县职工医疗互助办事处银行账户。户名:泉州市总工会职工医疗互助中心德化办事处,开户银行:工商银行德化支行,账号:1408018029022000103。

互助金做到专款专用,不得挪作它用,并接受泉州市职工医疗互助经费监督审查委员会的审查和社会监督。

三、补助申请手续和补助标准

(一)医疗补助申请手续:职工申请医疗互助补助,可个人或单位工会向县职工医疗互助办事处申请,并提供以下资料:

1、《德化县职工住院医疗互助活动申请补助审批表》(可在德化工会网下载),经单位工会签署意见并加盖单位工会印章。

2、申请人身份证、银行卡(存折)复印件

3、医保定点医院(医疗和医保部门)出具的收费票据(住院发票)、出院小结或出院记录原件。

4、在本市住院且参加基本医疗保险的,提供《泉州市医疗保险住院费用清单》原件;参加新型农村合作医疗的,提供《新型农村合作医疗住院补偿表》原件。在省内外地住院的提供《全省联网异地就医住院费用结算单》;在省外住院的提供泉州市医疗保险中心开具的基本医疗保险医疗费用报销单。未参加基本医疗保险(含新型农村合作医疗,下同)的,应提供住院费用清单原件。

5、《泉州市基本医疗保险门诊特殊病种诊疗证》、家庭病床审批表(特指特殊门诊或家庭病床);

6参加女职工特病互助活动在申请补助时,还应提供医院疾病诊断证明书,并附病理检查报告单、化验检查及其它科学诊断报告的医疗诊断结论或手术证明原件。

(二)医疗费补助标准:

1、参加机关事业类医疗互助活动的职工,在医保定点医院住院产生治疗费用,按基本医疗保险和商业保险支付后的自付部分(包括起付线、按政策规定部分自费、按政策规定全自费、按比例分段自付),扣除按政策规定全自费后的60%计算补助金,补助金额低于50元的,按50元的标准支付;无法明确全自费项目的,按医疗总费用扣除医保统筹支付费用后的16%计算。享受公务员补助的,若公务员补助额高于按政策规定全自费的,在自付部分扣除公务员补助后,按60%计算补助金。每期每人的医疗补助金最高限额8万元;首次参加医疗互助活动的,每期每人的医疗补助金最高限额4万元。

2、参加非公企业类医疗互助活动的职工,在医保定点医院住院产生治疗费用,按基本医疗保险和商业保险支付后的自付部分(包括起付线、按政策规定部分自费、按政策规定全自费、按比例分段自付),扣全自费(无法明确全自费项目的,按住院自付部分的16%计算)后的50%计算补助金;未参加基本医疗保险的职工,必须在医保定点医院住院治疗,先扣除住院医疗总费用的10%,再扣除全自费(按个人自付的16%计算),后的50%计算补助金,补助金额低于50元的,按50元的标准支付每期每人的医疗补助金最高限额5万元。首次参加医疗互助活动的,每期每人的医疗补助金最高限额2万元。

3、特殊门诊和家庭病床的医疗补助与住院医疗补助计算比例相同,其中高血压、糖尿病的门诊治疗费用最高支付限额不超过2000元。

4、非公企业职工享受每人每日50元的住院津贴,每期最高30天。特殊门诊和家庭病床不支付住院津贴。

5、每期每人的医疗补助不得高于其自付部份。

6、女职工特病医疗互助活动补助标准:

第一类特病:原发性乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌,补助金标准为15000元;

第二类特病:乳腺原位癌、卵巢原位癌、宫颈原位癌、阴道原位癌、子宫内膜原位癌,补助金标准为3000元;

第三类特病:子宫或卵巢摘除手术,补助金标准为2000元;

第四类特病:子宫肌瘤摘除手术,补助金标准为1000元。

发现以下情形的,不承担互助金补助和慰问金的责任:参加互助时患有上述所列明的第一类特病之一;被医院误诊为患女职工特种疾病的;参加互助人患有转移性原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌;隐瞒病史、伪造或篡改病史的。

(三)医疗费补助的计算和接转:

1、职工跨期住院的补助金计算办法:根据两期的住院天数分别占住院总天数的比例计算补助比例,再分别按两期的补助标准计算补助金额。

2、职工因病住院出院后,原则上应在本互助期内申请补助,因故未及时办理的,应在2019年12月31日前办理,逾期未办理的,其互助责权终止。

(四)慰问金制度:

1职工在互助期内因病猝死且未产生住院治疗费用的,给付慰问金5000元。职工因工伤(职业病)、交通事故突发死亡的执行本条款。

2、职工因工伤(职业病)、交通事故或因大病无法住院治疗且产生门诊手术费用(须提供手术报告),以互助期内发生的医疗总费用为准,给予慰问。其标准为:医疗总费用2000--5000元的,慰问800元; 5000(含5000元)--10000元的,慰问1500元;10000(含10000元)--50000元的,慰问3500元;50000元(含50000元)以上的,慰问5000元。一个互助期内多次治疗的,可多次慰问,由县职工医疗互助办事处对医疗总费用进行核算后补齐慰问差额,但慰问总金额不超过前款规定。

职工因酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具发生交通事故或负主要及以上责任交通事故的不予慰问。

(五)机关事业类重大疾病补助金制度:

1、职工在活动期内因首次确诊罹患重大疾病且当年住院费用总额扣除统筹部分达到10万元的,一次性给付补助金1万元。(重大疾病病种及释义详见附件:重大疾病保障病种名录及释义)

2职工在活动期前已经确诊患有本办法约定的重大疾病的,就同一病种不享受重大疾病补助金待遇。

3职工患本办法所指一种以上重大疾病,重大疾病补助金只能补助一次。

(六)职工大病补助:德化县辖区内所有机关、企事业单位已参加医疗互助活动的职工,因患大病住院,经过医疗保障制度及补充医疗保险报销后医保目录内的个人自付费用,扣除参加工会职工医疗互助活动的“普通病补助”(限机关事业单位(国有企业)类,非公企业类职工医疗互助补助)后,净自付仍然达到5000元(含5000元)以上的,可享受职工“大病补助”。

1、职工“大病补助”标准

标准分八个档:职工个人净自付累计额为5000元-1万元(含1万元)的,定额补助1000元;1-2万元(含2万元)的,定额补助3000元;2-3万元(含3万元)的,定额补助5000元;3-4万元(含4万元)的,定额补助8000元;4-5万元(含5万元)的,定额补助12000元;5-8万元(含8万元)的,定额补助2万元;8-10万元(含10万元)的,定额补助3万元;10万元以上的,定额补助5万元。

个人净自付累计额以系统生成数累计计算,每人每年可享受的大病补助金最高限额为5万元。

2、职工“大病补助”的办理

职工大病补助金由职工医疗互助活动系统直接计算生成,不需要职工另行申请。个人净自付累计额以职工在2018年1月1日至12月31日期间住院(以职工医疗互助活动参加生效时间为限,跨周期的全年计算),经过医疗保障制度及补充医疗保险报销后医保目录内的个人自付费用,扣除职工医疗互助补助金(限机关事业单位(国有企业)类,非公企业类职工医疗互助补助)后的个人净自付累计总额进行计算,职工个人自付累计达5000元以上的,系统单独进行大病补助,打印大病补助凭证,并复印以下资料存档:

A、《德化县总工会医疗互助补助申请表》;

B、职工医疗互助系统生成的个人累计净自付金额汇总表;

C、申请人身份证复印件一份;

D、大病补助付款凭证。

E、享受农民工额外补助的,须提供农民工身份证明。

四、除外责任

(一) 以下情形不纳入职工医疗互助补助或慰问范围:

1、职工因醉酒、吸毒、自伤、自残、打架斗殴、故意犯罪等行为产出的医疗费用;

2、职工在非定点医疗机构住院产生的医疗费用;

3、职工因整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除)产生的医疗费用(因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限);

4、职工在活动期外产生的医疗费用;

5、工伤(职业病)、生育及其它不属于基本医疗保险支付范围或交通事故等应由第三方负担的医疗费用;

6、其他不符合补助范围的情形。

(二)如有以下行为,即时取消相关单位或人员参加活动和申请补助的权利,追回已发放的补助金,追究相关人员的责任,并在全县范围内进行通报。涉嫌刑事犯罪的,依法移交相关部门处理:

1、非参加单位人员挂靠参加活动、骗取补助金的;

2、参加单位未达比例要求仅选择性组织部分职工参加活动的;

3、其他以欺诈、作弊等方式骗取补助金的行为。

五、执行时间

本办法的解释权归泉州市职工医疗互助中心和德化县总工会。

本《办法》自2017年10月1日起执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:2

 

重大疾病保障病种名录及释义

 

I、重大疾病列表:

1恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

2 急性心肌梗塞

3 脑中风后遗症——永久性的功能障碍

4 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术

5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术

6 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术

7 多个肢体缺失——完全性断离

8 急性或亚急性重症肝炎

9 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

10 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

13 双耳失聪——永久不可逆

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。

    14 双目失明——永久不可逆
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。
    15 瘫痪
——永久完全
    16 心脏瓣膜手术
——须开胸手术
    17 严重阿尔茨海默病
——自主生活能力完全丧失
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。
    18 严重脑损伤
——永久性的功能障碍
    19 严重帕金森病
——自主生活能力完全丧失
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。
    20 严重Ⅲ度烧伤
——至少达体表面积的20%
    21 严重原发性肺动脉高压
——有心力衰竭表现
    22 严重运动神经元病
——自主生活能力完全丧失
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。
    23 语言能力丧失
——完全丧失且经积极治疗至少12个月
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明
    24 重型再生障碍性贫血
    25 主动脉手术
——须开胸或开腹手术

II、重大疾病释义:

1、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
    下列疾病不在保障范围内:
    (1)原位癌;
    (2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
    (3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
    (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
    (5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);
    (6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
    注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。
    2、急性心肌梗塞
    指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
    (1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
    (2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
    (3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
    (4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
    3、脑中风后遗症
    指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
    (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
    (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
    (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
    5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
    指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
    6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
    指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
    7、多个肢体缺失
    指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
    8、急性或亚急性重症肝炎
    指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
    (1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
    (2)肝性脑病;
    (3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
    (4)肝功能指标进行性恶化。
    9、良性脑肿瘤
    指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

10、慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

(1)持续性黄疸;
    (2)腹水;
    (3)肝性脑病;
    (4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
    11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
    指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永

久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
    (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
    (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
    (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
    12、深度昏迷
    指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
    13、双耳失聪
    指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。
    14、双目失明
    指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
    (1)眼球缺失或摘除;
    (2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
    (3)视野半径小于5度。
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。
    15、瘫痪
    指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
    16、心脏瓣膜手术
    指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
    17、严重阿尔茨海默病
    指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。
    18、严重脑损伤
    指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
    (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
    (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
    (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
    19、严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
    (1)药物治疗无法控制病情;
    (2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。
    20、严重Ⅲ度烧伤
    指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
    21、严重原发性肺动脉高压
    指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
    22、严重运动神经元病
    是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。
    23、语言能力丧失
    指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
    注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。
    24、重型再生障碍性贫血

    指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
    (1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
    (2)外周血象须具备以下三项条件:

①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;

②网织红细胞<1%;

③血小板绝对值≤20×109/L。

25、主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。

《德化县2017年度职工医疗互助活动实施办法》 ok.docx



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